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SIM,
o suicídio é, pelo menos parcialmente, geneticamente
determinado
Prof.
Humberto Correa
Prof.
Sergio Perez
Quando
nos propomos a estudar se um determinado transtorno ou comportamento
pode ser causado, pelo menos parcialmente, por um gene temos dois
tipos de abordagens principais que podem ser didaticamente divididos
em: epidemiológicos e moleculares. Os estudos epidemiológicos vão
nos fornecer as primeiras informações e, se esses dados mostrarem
que os genes podem desempenhar um papel importante na etiologia do
distúrbio em questão, temos justificativa para prosseguirmos as
investigações com os estudos de genética molecular, normalmente
mais sofisticados e dispendiosos.
Os
estudos ditos epidemiológicos podem ser construídos de varias
maneiras diferentes, cada qual com seus pontos fortes e limitações,
e que vão nos dar fornecer distintas informações. Basicamente os
estudos de genética epidemiológica seguem três “designs”
principais: O estudos
familiares, que vão nos ajudar a responder à questão:- O suicídio
se transmite em famílias? Os
estudos com gêmeos, que vão responder:- Os genes, o ambiente, ou
uma combinação dos dois causam o suicídio? E, finalmente, os estudos
de adoção que vai nos dar resposta à seguinte questão:- A
transmissão familiar do suicídio deve ser atribuída a um gene ou ao
meio psicossocial da família?
1-
Estudos familiares
Conhecemos
famílias em que vários membros se suicidaram ao longo das gerações.
A família do escritor Ernest Hemingway nos fornece um triste exemplo.
Ele suicidou-se em 1961. Antes dele o seu pai e a irmã haviam se
suicidado e, depois, em 1982 suicidou-se o irmão e, em 1992, a
sobrinha Margaux Hemingway. Esse e outros exemplos conhecidos de famílias
onde vários membros se suicidaram são, entretanto, insuficientes
para podermos demonstrar se uma alta agregação de suicídios nessas
famílias tem como causa um gene. Para isso temos que lançar mão de
vários estudos diferentes sendo os chamados estudos
familiares aqueles normalmente realizados no inicio desse tipo de
investigação.
Os
estudos familiares têm como objetivo principal responder à seguinte
questão:- O suicídio se agrega em determinadas famílias? Se os
genes são importantes na etiologia do suicídio é lógico supor então
que os parentes de um suicida deverão ter um comportamento suicida em
freqüência superior àquela encontrada na população geral. Embora,
entretanto, a agregação familiar possa ser facilmente demonstrada
nos estudos familiares, a transmissão é, geralmente, apenas
inferida. A transmissão do comportamento suicida poderia ser devida,
por exemplo, a outros fatores como, por exemplo, uma imitação do
comportamento suicida dos pais ou uma maior permissividade deste ato
em determinadas famílias, o que falaria mais em favor de influência
psicológica ou ambiental do que genética. Além disso, ao estudarmos
o comportamento suicida, temos ainda um fator de confusão importante
que precisa ser levado em consideração. Nós sabemos que os
pacientes que tentam ou morrem devido ao suicídio têm quase sempre
um transtorno psiquiátrico. Sabemos também que muitos desses
transtornos apresentam uma bem conhecida transmissão familiar. Ora, a
pergunta que podemos fazer é:- o suicídio é mais freqüente nas famílias
de suicidas porque as doenças psiquiátricas são mais freqüentes ou
o comportamento suicida tem transmissão independente da doença
psiquiátrica?
O
estudo Brent
Brent
e colaboradores, 1996, realizaram um estudo bastante ilustrativo.
Vamos aos detalhes. Os familiares de primeiro (n=203) e segundo grau
(n=607) de 58 adolescentes que se suicidaram no oeste da Pensilvania
foram comparados aos 207 familiares de primeiro e 589 familiares de
segundo grau de 55 adolescentes controles escolhidos aleatoriamente na
comunidade. Todos foram avaliados com uma entrevista estruturada para
diagnóstico de eixo I pelo DSM-III ou eixo II pelo DSM-III-R. Os
autores acharam uma maior taxa de tentativas de suicídio nos parentes
dos adolescentes suicidas do que nos parentes dos adolescentes
controles, mesmo após controlar tais dados para diferenças nas taxas
de desordens psiquiátricas de eixo I ou II. Trata-se de estudo
interessante por ter um grupo controle, ou seja é um estudo
caso-controle e terem sido os participantes diretamente avaliados com
relação ao diagnóstico psiquiátrico e historia de suicídio com
entrevistas estruturadas. Esse estudo permitiu a demonstração da
agregação de tentativas de suicídio nas famílias de adolescentes
suicidas e mostrou ainda que esta agregação era independente da
maior taxa de distúrbios psiquiátricos de eixo I ou II nesses
parentes.
O
estudo Egeland and Sussex (1985)
Esse
é um trabalho muito interessante por permitir o estudo do suicídio
em um ambiente que podemos chamar de “controlado”. Os Amish são
um grupo pacifista surgido ha mais de 300 anos a partir dos
Anabatistas. Desde o século 18 não ha registros de assassinatos ou
outros atos criminais e há, nessa comunidade, pouquíssimo uso de álcool
ou outras drogas. Além disso existe entre os Amish um alto grau de
coesão social e esses fortes laços entre seus indivíduos tornam
situações como desemprego, separações conjugais e isolamento dos
idosos praticamente desconhecidos nessa comunidade. Esse conjunto de
fatores faz com que alguns fatores de risco tradicionalmente
associados ao suicídio como isolamento social, divorcio, desemprego,
alcoolismo sejam praticamente inexistentes nessa comunidade.
Finalmente o suicídio é altamente reprimido e segundo Egeland e
Sussex é referido pelos Amish como “the abominable sin” ou
“that awful deed”. Nessas condições podemos hipotetisar que os
fatores genéticos devem desempenhar papel importante entre os
suicidas dessa comunidade.
Pois
bem, todos os suicídios ocorridos nessa comunidade em um período de
100 anos foram estudados. Para se chegar aos casos de suicídio os
pesquisadores usaram múltiplas fontes de dados como registros de óbitos
e informantes, que pesquisaram abundantemente os detalhes dos suicídios
ocorridos, em todos os distritos Amish.
Uma
historia psiquiátrica de todos os suicidas foi obtida usando-se o
Schedulle for Affective Disorder and Schizophrenia- Lifetime Version
(SADS-L). Para se chegar a esse diagnóstico uma media de 6 pessoas próximas
ao suicida foi contatada como esposa, pais, irmãos, filhos ou amigos
íntimos usando-se múltiplos
entrevistadores cegos em relação ao parentesco. Os resultados
mostram que 24 dos 26 suicidas tinham uma diagnóstico de transtorno
afetivo maior sendo 8 bipolares de tipo I, 4 bipolares de tipo II e 12
pacientes com transtorno depressivo maior. Os dois outros suicidas
tiveram um diagnóstico de psiquiatricamente doentes, desordem não
especificada. Outro achado interessante foi o modo como os suicídios
entre os Amish se agruparam em algumas poucas famílias já que apenas
quatro famílias agrupavam 16 dos 26 suicídios (73%). Também se
observou nessas famílias alta agregação de doenças afetivas. Cerca
de 29% dos cerca de 110 parentes em primeiro grau dos suicidas que
tinham um diagnóstico de transtorno bipolar (n=8) também tinham um
tanstorno afetivo comparados aos cerca de 1.2% observado na população
Amish como um todo. Entretanto, o cálculo desta freqüência para 170
parentes em primeiro grau de bipolares tipo I que não haviam cometido
suicídio mostra uma taxa comparável de 20%.
O
estudo mostra claramente um risco aumentado de suicídio em pacientes
com diagnóstico de transtorno afetivo assim como uma forte historia
familiar de suicídio. Entre os Amish os suicídios se agregaram em
famílias com transtornos afetivos mas o contrário não é
verdadeiro, ou seja, nem todas as famílias que tinham uma pesada
agregação para transtorno afetivo vão ter uma agregação para o
suicídio sugerindo que doença afetiva e suicídio podem se agregar
nas famílias através de mecanismos distintos.
2-
Estudos com Gêmeos
O
primeiro relato que se tem notícia foi feito pelo Dr. Stephens
Willians em 1912 (citado por Loewerberg em 1941). Ele descreveu dois gêmeos,
supostamente homozigotos, que eram ambos capitães do exército
americano. Pois bem, por muitos anos viveram separados, um em Vermont
outro em Springfield, até que em um curto intervalo de tempo ambos
cometeram suicídio cortando suas gargantas. Willians observou ainda
em seu relato que tanto a mãe quanto dois irmãos apresentavam sinais
de distúrbio mental e que também os gêmeos, antes do suicídio
apresentaram sinais de “melancolia”.
As
semelhanças entre dois parentes pode ser atribuída a dois fatores
principais, ambiente compartilhado e genes compartilhados. Um objetivo
importante na genética psiquiátrica é determinar em que medida a
agregação familiar para o suicídio resulta de mecanismos ambientais
X genéticos. A gemelologia, enquanto ciência, foi Inaugurada por
Galton em 1815 como forma de distinguir a influência de fatores
culturais da hereditariedade dos fatores genéticos. A ocorrência da
gemelaridade nos fornece um poderoso experimento natural de genética
humana. Como sabemos, os gêmeos monozigotos têm entre si uma concordância
de 100% do material genético enquanto que os dizigotos, como entre
dois irmãos, têm concordância de 50%. Partindo-se do princípio de
que gêmeos, monozigotos e os dizigotos, sofrem influências
ambientais semelhantes, espera-se que, se genes causam uma determinada
desordem, que ela seja mais frequente em ambos gêmeos monozigotos do
que em ambos os dizigotos. Essa afirmação tem obviamente muitos
questionamentos e diversos estudos têm mostrado que medições do
ambiente social (tais como compartilhamento de amigos e atitudes dos
pais) seriam maiores entre os monozigotos do que entre os dizigotos.
Embora a semelhança do ambiente possa tornar os gêmeos monozigotos
mais similares ainda, também é plausivel que ao se comportarem de
modo similar os gêmeos monozigotos busquem ou criem ambientes
similares para si mesmos. Essas duas hipóteses alternativas têm sido
sujeitadas à avaliaço empírica em diversos estudos, e quase todos
sugerem que a similaridade ambiental dos gêmeos monozigotos é o
resultado e não a causa de sua similaridade comportamental. Evidências
atuais apóiam a validade geral da suposição de ambiente igual em
estudos de gêmeos.
Os
primeiros estudos que se tem noticia foram feitos por Kallman e
Anastacio (1947) e Kallman e col. (1949) com resultado negativo pois
concluíram pela ausência de vulnerabilidade genética do suicídio já
que não encontraram concordância em 11 pares de gêmeos monozigotos
onde um deles havia suicidado. Estudos subseqüentes, entretanto,
mostram resultados contrários aos de Kallman. Haberlandt em 1965 e
1967 estudou 149 gêmeos em que pelo menos um havia cometido suicídio.
Ele observou que nove pares eram concodantes para o suicídio sendo
todos monozigotos. Entre os 98 pares dizigotos não observou nenhuma
concordância para o suicídio. Estudos posteriores vão confirmar
esses dados e assim, Juel-Nielsen e Videbch, 1970, observaram uma
concordância de suicídio de 22% (4/19) entre os monozigotos e de 0%
(0/58) entre os dizigotos enquanto Roy e colaboradores em 1991,
observaram uma significativa concordância de 11,3% entre os
monozigotos (7/62) e de 1,8% (2/114) entre os gêmeos heterozigotos.
Em
um estudo subseqüente Roy e colaboradores, em 1995, examinaram as
tentativas de suicídio em 35 gêmeos sobreviventes cujo outro gêmeo
havia se suicidado. Eles hipotetisaram que se fatores genéticos têm
um papel importante na transmissão do comportamento suicida então
significativamente mais gêmeos sobreviventes monozigotos do que gêmeos
sobreviventes heterozigotos iriam tentar suicídio. Eles encontraram
que 10 de um total de 26 gêmeos monozigotos sobreviventes já haviam
tentado suicídio, mas nenhum dos 9 gêmeos heterozigotos
sobreviventes haviam tentado.
Statham
e cols., (1998) realizaram um enorme estudo na Austrália, com quase
3000 pares de gêmeos, e determinaram que 38% dos gêmeos
monozigóticos cometem suicídio e 0% dos dizigóticos. Se um
irmão gêmeo, monozigótico, comete suicídio, o outro tem 17,5 vezes
mais risco de também cometê-lo.
A
concordância siginificativamente mais elevada entre os monozigotos do
que entre os dizigotos, como mostrado na maioria dos estudos, é um
argumento a favor da existência de uma vulnerabilidade genética para
o comportamento suicida. Uma pergunta que resta é que as taxas
observadas não são muito altas, o que sugere também que o
comportamento suicida seja multifatorial, mesmo levando-se em conta
que essas pequenas taxas devem também ser relativisadas ao se
consideraras relativa raridade do evento suicida.
Estudos
de adoção
Esse
tipo de estudo tem como objetivo principal comparar as taxas de suicídio
entre pais biológicos e pais adotivos de indivíduos adotados e que
se suicidaram e são os mais poderosos instrumentos da genética
epidemiológica para se distinguir os efeitos genéticos dos efeitos
ambientais e familiares. Isso porque crianças adotadas muito
precocemente em suas vidas têm uma relação genética com seus pais
biológicos, mas uma quase total relação ambiental com seus parentes
adotivos. Assim, se os genes são responsáveis pela transmissão
familiar de uma desordem nós devemos observar uma transmissão dos
pais para os filhos biológicos mas não dos pais para os filhos
adotivos.
No
que diz respeito ao comportamento suicida temos alguns estudos
realizados a partir do registro de adoção de Copenhague. O primeiro
estudo avaliou 56 adotados que se suicidaram e 57 adotados controles,
pareados por idade e sexo. A prevalência de mortes por suicídio
entre os parentes biológicos dos suicidas (12/269; 4,5%) foi
significativamente maior do que a encontrada entre os parentes
adotivos (0/147) assim como nos parentes biológiocs e adotivos dos
controles (2/269; 0,7% e 0/150, respectivamente).
Conclusões
Quando
lidamos com genética psiquiátrica e em particular com a genética do
tão complexo comportamento suicida, nenhuma conclusão a respeito do
papel dos genes e/ou do ambiente pode se basear em apenas um estudo ou
em apenas um tipo de estudo de epidemiologia genética. Na realidade
temos que analisar a convergência de dados oriundos de vários
estudos de tipos diferentes, que, tomados em conjunto, com seus pontos
fortes e limitações, nos forneçam a informação desejada. No seu
conjunto, os dados de epidemiologia genética, sem descartar a multi
causalidade e a importância dos fatores ambientais, nos mostram
claramente que existe também uma influência genética no
comportamento suicida. Entretanto qual, ou mais provavelmente, quais
seriam os genes responsáveis esses estudos não nos respondem.
Existem hoje várias evidências sobre o papel do sistema serotoninérgico
no comportamento suicida e alguns genes como o do transportador de
serotonina têm sido estudados, com resultados promissores.
Referências:
Brent
D.A., Bridge J., Johnson B.A., Connolly J. (1996): Suicidal Behavior
Runs in Families. A controlled Family Study of Adolescent Suicide
Victims. Arch. Gen. Psychiatry 53, 1145-1152.
Brent
DA, Perper JA, Moritz G et al.,. Familial risk factors for adolescent
suicide: a case-control study. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 52-58.
Egeland
J.A., Sussex J.N. (1985): Suicidal and Family Loading for Affective
Disorders. JAMA 254, 915-918.
Farberow
N, Simon M: Suicide in Los Angeles and Vienna: an intercultural study
of two cities. Public Healthy Rep 1969; 84, 839-403.
Garfinkel
B, Froese A, Hood J. Suicide attempts in children and adolescents. Am
J Psychiatry 1983; 139: 1257-1262.
Haberdlandt
W. (1965): Der suizid als genetisches problem (zwillings and familien
analyse). Anthropol
Anz. 29, 65-68.
Haberdlandt
W. (1967): Aportacion a la genetica del suicide. Folia
Clinica Int. 17, 319-322.
Juel-Nielsen
N., Videbach T. (1970): A twin study of suicide. Acta Genet Med
Gemellol. 19, 307-310.
Kallman
F., Anastacio M. (1947): Twins study on the psychopathology of
suicide. J. Nerv. Ment. Dis. 105: 40-55.
Kallman
F., Deporte J., Deport E. et al. (1949): Suicide in twins and only
children. Am. J. Hum. Genet. 2, 113-126.
Loewenberg
R.D. (1941): Suicide in twins. A historical note. J Nerv Ment Dis. 93,
182-184.
Roy
A, Segal N, Sarchiapone N. Attempt suicide suicide among living
cotwins of twin suicide victims. Am. J. Psychiatry 1995; 152:
1075-1076.
Roy
A., Segal N.L., Centerwall B.L., Robinette D. Suicide in twins. Arch
Gen Psychiatry 1991; 48, 29-32.
Roy
A. Family history of suicide. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 971-974.
Schulzinger
R, Kety S, Rosenthal D et al.. A family study of suicide. In: Schou M,
Sromgrem E eds. Origins, prevention and treatment of affective
disorders. New York: Academic Press, 1979.
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